בחינה מחדש של נוסחת הקפיטציה: הוספת משתנים חברתיים-כלכליים כמתאמי סיכון

מאת: לאה אחדות 

רבות מהרפורמות שהונהגו במערכות בריאות בעולם המערבי נועדו להשיג יעילות והוגנות בהקצאת המשאבים. עקרון ההוגנות הכפול המנחה את פעילותן של מערכות ציבוריות רבות מחייב ששירותי הבריאות יינתנו בהתאם לצרכים הרפואיים של המבוטחים, אך התשלום למימונם ייקבע לפי יכולת התשלום של המבוטח. אחת הסוגיות המרכזיות במחקר ובדיון במדיניות הבריאות היא כיצד מקדמים הוגנות בצד יעילות. זאת, בשוק בריאות הפועל בתנאי תחרות מפוקחת שבו הצרכן יכול לבחור את קופת החולים (או את ספק השירותים או את תוכנית הבריאות), אך הקופה המחויבת לספק את השירותים בהתאם לצרכיו הרפואיים של המבוטח אינה יכולה לקבוע את הפרמיה לפי הסיכון של המבוטח. שכן, פרמיה זו נקבעת, למשל, לפי יכולת התשלום של המבוטח (תלוית הכנסה).השגת היעדים של יעילות והוגנות גם יחד במערכת בריאות ציבורית מותנית ביכולת למנוע מקופות החולים לברור או לסנן חברים בעלי סיכון גבוה לשימוש בשירותי בריאות ו/או מבוטחים בעלי הכנסה נמוכה או לפחות ביכולת לצמצם במידה ניכרת את התמריצים לתופעות אלו. יש הסכמה רחבה שמנגנון טוב להתאמת סיכון, המאפשר לפצות במידה מספקת את הקופות על ההוצאות לשירותי בריאות הצפויות לכל מבוטח בשל צרכיו הרפואיים, הוא הכלי העיקרי והיעיל לצמצום הרווח הפוטנציאלי של הקופות מדחיית מבוטחים בעלי סיכון גבוה או מפגיעה בנגישות שלהם לשירותים ובאיכות השירותים המוענקים להם.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי בישראל מפרט את מקורות המימון של עלות סל שירותי הבריאות שלו זכאי כל מבוטח ואת המנגנונים להקצאתם בין קופות החולים. המנגנון העיקרי שהחוק קבע הוא מנגנון קפיטציה, שלפיו מקורות המימון מוקצים בהתאם לחלקה היחסי של כל קופה במספר המבוטחים ה"משוקלל" בכלל האוכלוסייה המבוטחת. עוד קבע החוק כי מספר המבוטחים ה"משוקלל" יחושב על בסיס גיל המבוטח וריחוק מקום מגוריו ממרכזי אוכלוסייה, וכן על בסיס אמות מידה נוספות שיוסכמו בין המשרדים המופקדים על ביצוע החוק. ואולם מאז חקיקתו של החוק ב-1995 ועד 2010 נעשה שימוש בשלוש גרסאות של נוסחת קפיטציה, שהתבססו על גיל כמתאם סיכון יחיד, אף שבמהלך השנים הועלו הצעות לכלול מתאמי סיכון נוספים המייצגים מצב בריאות או תחלואה ומצב חברתי-כלכלי של המבוטחים. שינוי מדיניות בכיוון המיוחל הונהג רק ב-2011, עם יישומן של המלצות "הצוות הבין-משרדי לעדכון נוסחת חלוקת מקורות המימון לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי בין קופות החולים" שנגעו להוספת המגדר והריחוק מהמרכז (פריפריה) כמתאמי סיכון נוספים. משתנה האזוריות-פריפריה שהוכנס לנוסחה עשוי לשפר את ההוגנות ואת היעילות בהקצאת המקורות, אך עדיין נדרשת בחינה מעמיקה יותר של משתנים המעידים על המצב החברתי-כלכלי של המבוטחים ושל משתני תחלואה כמתאמי סיכון, בדומה לנהוג במדינות אחרות.

המחקר שעיקרי ממצאיו יתוארו להלן בחן את השפעתם של משתנים חברתיים-כלכליים ברמת הפרט וברמת היישוב על ההוצאה של הקופות לשירותי בריאות, והובאו בחשבון גם משתנים דמוגרפיים ומשתני תחלואה. המחקר דן גם בהיתכנות הכללתם של משתנים חברתיים-כלכליים בנוסחת ההקצאה. מחקר זה הוא אקספלורטיבי באופיו, שכן הוא מתבסס על נתוניה של קופת החולים שירותי בריאות כללית בלבד, אם כי בקופה זו מבוטחים יותר מ-50% מתושבי ישראל. מדגם המחקר כלל 20% מהמבוטחים בשירותי בריאות כללית ב-2007 (כ-700 אלף נפש), ונבנה לו מאגר ייחודי של נתונים שנלקחו מהקבצים המינהליים של הקופה ושל המוסד לביטוח לאומי. הקשרים בין ההוצאה לשירותי בריאות ובין המשתנים הדמוגרפיים, התחלואה והמשתנים החברתיים-כלכליים נאמדו באמצעות כמה דגמים אקונומטריים חלופיים לשתי אוכלוסיות מחקר: כלל המבוטחים והמבוטחים בגיל העבודה, 25–64, ומבין הדגמים האלה נבחר הדגם המועדף לפי אמות מידה סטטיסטיות מקובלות.

הממצאים מאשרים את התמונה הידועה בנוגע להתפלגות ההוצאה לפי גיל, וכן את הצורך בהכללת המגדר כמתאם סיכון, כפי שהוחלט ב-2011 בעקבות המלצותיו של הצוות הבין- משרדי שמינו (ב-2008) שר האוצר ושר הבריאות. בכל הדגמים נמצא שעלות הטיפול בנשים גבוהה יותר מזו של גברים רק בגיל הפריון. אמנם החשש לסינון מבוטחים על בסיס מגדרי בטל בשישים, אך הכללת המגדר בנוסחה מוצדקת משיקולים של פיצוי הוגן לקופות בגין השירותים המוענקים לנשים. תוצאות המחקר מעידות, כצפוי, על ההשפעה הניכרת של משתני התחלואה על ההוצאה של הקופה לטיפול רפואי, אך אלה אינם כלולים כיום כמתאמי סיכון בנוסחת הקפיטציה הישראלית.

בהתייחס לכלל האוכלוסייה, המחקר התמקד בשלושה מאפיינים חברתיים-כלכליים: המעמד הפריפריאלי של יישוב מגוריו של המבוטח (שנוסף לנוסחת הקפיטציה ב-2011), המעמד החברתי-כלכלי של היישוב ומידת הנזקקות של המבוטח לקצבאות הביטוח הלאומי (השלמת הכנסה לקשישים, הבטחת הכנסה למשפחות בגיל העבודה וקצבת נכות). נמצא שהשפעתם של כל אחד משלושת מאפיינים האלה על ההוצאה הממוצעת לטיפול רפואי היא משמעותית מבחינת גודלה ומובהקת סטטיסטית. אמנם גודל ההשפעות תלוי בדגם ובשיטת האמידה, אבל כיוונן ברור – ההוצאה על מבוטחים הגרים ביישובים מבוססים או מרכזיים גבוהה יותר מאשר על מבוטחים הגרים ביישובים עניים או מרוחקים מהמרכז. אלה הן, ככל הנראה, השפעות המייצגות את צד היצע השירותים: ביישובים מבוססים כלכלית וביישובים הקרובים יותר למרכז הארץ היצע השירותים – רופאי משפחה, רופאים מקצועיים, מכונים, בתי חולים – רב יותר, ולפיכך השימוש בהם רב יותר והוא מתבטא בהוצאה גבוהה יותר של הקופה.

בד בבד, ההוצאה על מבוטחים הזקוקים לקצבאות רווחה גבוהה במידה ניכרת מזו של מבוטחים שאינם זקוקים לקצבאות רווחה. השפעה זו קשורה לצד הביקוש לשירותים והצורך בהם. כלומר גם לאחר ניכוי השפעות מצב התחלואה הכרונית, מבוטחים נזקקים מבחינה כלכלית משתמשים יותר בשירותי בריאות. מבין הקצבאות, לקצבת נכות השפעה משמעותית על ההוצאה לטיפול רפואי. היא בולטת בייחוד בדגם ההוצאה על טיפול רפואי במבוטחים בני 25–64 שבו קצבת הנכות הופיעה כמשתנה נפרד העומד בפני עצמו ולא במשולב עם קצבאות אחרות.

ממצא חשוב הוא שהפער לרעתם של הנזקקים לרווחה לעומת הלא נזקקים בולט בעיקר באזורי הפריפריה. כלומר הריחוק הגיאוגרפי והיצע השירותים הקטן יותר המאפיין את הפריפריה פוגעים יותר בנזקקים לקצבאות רווחה.

התרשים שלהלן מציג לשם המחשה את האומדן להוצאה על שירותי בריאות של נזקקים לקצבאות הביטוח הלאומי ושל אלה שאינם נזקקים במדגם של כמה יישובים המשתייכים לאשכולות שונים של פריפריה ושל מדד חברתי-כלכלי. על הציר האופקי בתרשים ממוקמים היישובים משמאל לימין – מהמרכזי ביותר עם הציון החברתי-כלכלי הגבוה ועד לפריפריאלי ביותר עם ציון חברתי-כלכלי נמוך. התרשים מבליט את ההוצאה הגבוהה יותר לנזקקים ואת מגמת הירידה בהוצאה כאשר נעים מהמרכז לפריפריה וכאשר נעים בתוך כל אשכול פריפריה מיישוב מבוסס ליישוב חלש לפי המדד החברתי-כלכלי. עוד מבליט התרשים שהירידה על הציר פריפריה–מדד חברתי-כלכלי חדה יותר לאוכלוסיית הנזקקים לקצבאות הביטוח הלאומי.

ההוצאה על שירותי בריאות ביישובים נבחרים על הרצף של פריפריה–ציון חברתי-כלכלי לפי נזקקות לרווחה

 ההוצאה על שירותי בריאות

במסגרת המחקר חושבו נוסחאות קפיטציה הכוללות את המשתנים החברתיים-כלכליים כמתאמי סיכון או כגורמי פיצוי בגין נגישות נמוכה יותר לטיפול רפואי. מקדמי הקפיטציה לפי גיל שחושבו לנזקקים לקצבאות גבוהים פי 1.6—1.7 מאלה המתאימים לקבוצת הלא נזקקים, בשתי קבוצות המגדר (ראו לוח).

מקדמי נוסחת הקפיטציה לפי גיל, מגדר ונזקקות לקצבאות כמתאמי סיכון

מקדמי קפיטציה

המחקר גם מציג אומדנים לגודל הפיצוי שיש להעניק בגין מגורים ביישובים הנמנים עם ארבעת האשכולות הנמוכים ביותר של ציון הפריפריה ו/או ביישובים הנמנים עם שלושת האשכולות הנמוכים ביותר של הציון החברתי-כלכלי. התוצאות מלמדות, לדוגמה, על הצורך לפצות את הקופה על הקבוצה הענייה (נמוך בפריפריה ונמוך במדד חברתי-כלכלי) ועל קבוצות הביניים (נמוך בפריפריה או במדד החברתי-כלכלי) מקרב האוכלוסייה הנזקקת לקצבאות בסדרי גודל השווים ל-14%–30% מההוצאה הממוצעת החזויה.

על בסיס ממצאי המחקר החוקרים סבורים שיש לבחון את העשרת נוסחת הקפיטציה במתאמי סיכון חברתיים-כלכליים נוספים שאפשר ליצור ברמה הלאומית. משתנים חברתיים-כלכליים אלה כוללים מדדים שמפיקה הלמ"ס ומתפרסמים במסגרת הסטטיסטיקה הלאומית או מדדים המופקים מהמידע במאגרי הנתונים של הביטוח הלאומי, והם עומדים בתנאים הנדרשים ממתאמי סיכון: אפשר להפיקם באופן שוטף כמעט לכל מבוטח, ללא סכנה של תפלול מצד הקופות או גופים אחרים. ההמלצות לכיווני מדיניות אפשריים המופיעות בפרק האחרון מצביעות על המדד החברתי-כלכלי של הלמ"ס ועל משתני הנזקקות שהוצעו במחקר זה כמועמדים מתאימים, גם אם נדרשים תיקונים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. לקבלת קצבת נכות משקל מכריע במשתנה הנזקקות. המדד של קבלת קצבת נכות אמנם משלב בתוכו אלמנטים של תחלואה ושל מצב כלכלי-חברתי, אך הוא עומד בכללים הנדרשים ממתאם סיכון.

ממצאים אלו מובילים את החוקרים להמליץ על עריכת מחקר ברמה הארצית כדי לבחון את העמידות הסטטיסטית של ממצאי מחקר זה. להערכתנו, מחקר שיתבסס על נתוני כל קופות החולים יעיד אף הוא על השפעה ניכרת של המשתנים החברתיים-כלכליים בכיוון שנמצא בעבודה זו, אם כי, מטבע הדברים, לא באותם סדרי גודל.

ממצאיו של מחקר זה הונחו בפני חברי הצוות הבין-משרדי שמונה ב-2013 לבחינת נוסחת הקפיטציה ואמור להגיש את המלצותיו במהלך 2014.

________________________________

* המחקר מומן באמצעות מענק מהמכון הלאומי לחקר הבריאות ומדיניות הבריאות. ממצאיו הראשוניים הוצגו בכנס שנערך במכון ון ליר ב-2012.

** את המחקר ערכו לאה אחדות, המחלקה לכלכלה וניהול, המרכז האקדמי רופין, התוכנית לכלכלה וחברה, מכון ון ליר בירושלים; עמיר שמואלי, בית הספר לבריאות הציבור, האוניברסיטה העברית והדסה; קרן גפן, המחלקה לתכנון ומדיניות בריאות, שירותי בריאות כללית; ז'ק בנדלק, מינהל המחקר והתכנון, המוסד לביטוח הלאומי. תודה מיוחדת מגיעה ליוני סידי על תרומתו הרבה לעריכת המחקר. הוא נטל חלק פעיל בביצועו והיה מופקד על הייעוץ הסטטיסטי, הרצת המודלים ועיבוד הנתונים.

מודעות פרסומת

כתיבת תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s